История болезни #2: боль в ноге после физической активности


У 16-летнего парня возникла боль в правой ноге после игры в баскетбол в сандалиях. Поначалу врачи посчитали, что боль обусловлена стрессом и назначили консервативное лечение. Пациенту был показан отдых. Однако, всё оказалось не так просто.

Боль в правой ноге становилась сильнее ночью и снималась парацетамолом. Пациенту не прописали ни аспирин ни противовоспалительные препараты, поскольку парень страдал болезнью Крона. Болезнь Крона контролировалась приёмом в низких дозах препарата метотрексат.

  • Болезнь Крона — воспалительное хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта. Возникают патологические изменения в стенке кишечника. Точные причины возникновения данного заболевания неизвестны.
  • Метотрексат — противоопухолевое лекарственное средство, антиметаболит (блокирует определённые биохимические процессы, отвечающие за размножение опухолевых клеток).

Поскольку боль в ноге не уходила, парень подвергся различным радиологическим методам обследования. Для начала пациент прошёл через рентген и МРТ.

Рентгеновские снимки.

Рис. 1. Рентгеновские снимки правой ноги в прямой и боковой проекции. Была замечена густая плотная волнообразная периостальная реакция в проксимальном отделе большеберцовой кости.

  • Периостальная реакция — реакция надкостницы на раздражение (опухоль, воспаление, нарушение питания кости, травму и т.д.).
  • Надкостница — соединительная ткань, покрывающая кость.

МРТ.

Рис. 2. МРТ обеих ног. Коронарный срез. STIR-секвенция (программа подавления сигнала от жира). В правой ноге видны выступающие сосудистые борозды, утолщение кортикального (внешнего) слоя кости, отёк костного мозга и мягких тканей.

МРТ.

Рис. 3. МРТ правой ноги. Аксиальный срез. T1-взвешенная секвенция. В правой ноге видны выступающие сосудистые борозды, утолщение кортикального (внешнего) слоя кости, отёк костного мозга и мягких тканей.

МРТ.

Рис. 4. МРТ правой ноги. Аксиальный срез. T2-взвешенная секвенция с подавлением жира. В правой ноге видны выступающие сосудистые борозды, утолщение кортикального (внешнего) слоя кости, отёк костного мозга и мягких тканей.

После рентгена и МРТ пациенту была проведена также компьютерная томография. На сагиттальном (слева), аксиальном (в центре) и коронарном (справа) срезах видно утолщение внешнего слоя правой большеберцовой кости с канальцевыми просветлениями (помечено стрелками):

КТ.

Также пациенту было проведено сканирование костей скелета (слева — вид сзади, справа — вид спереди). Пытались выявить поражение костной ткани. Исследование показало ненормальное, усиленное поглощение веществ в проксимальной части большеберцовой кости:

Сканирование костей скелета.

По результатам радиологических обследований пациенту поставили диагноз: хронический небактериальный остеомиелит (ХНО).

Болезненная чувствительность наблюдалась как раз в проксимальной части большеберцовой кости. Озноб, температура, наличие каких-либо высыпаний на теле пациента отсутствовали. Рентгенография была проведена с целью исключить наличие у парня саркомы (злокачественной опухоли). КТ и МРТ обследования были назначены с целью исключить наличие доброкачественной опухоли (остеоид-остеомы).

В результате, на компьютерной томографии не нашли очагов воспалительного процесса. Обнаруженные нетипичные стрессовые переломы были вызваны длительным использованием метотрексата. Врачи провели консультацию с хирургом-онкологом. Микроскопическое исследование ткани не показало наличие инфекции или опухоли, однако было выявлено хроническое воспаление с лимфоцитарным инфильтратом.

  • Инфильтрат — скопление в ткани организма клеток с примесью крови/лимфы.

До сих пор неизвестно, что вызывает хронический небактериальный остеомиелит. У женщин это заболевание встречается в 2 раза чаще чем у мужчин. Наиболее часто ХНО поражает метафиз (участок кости между эпифизом и диафизом) длинных трубчатых костей нижних конечностей. Также нередки поражения тазобедренных костей, позвоночника, ключицы, челюсти. Очаги поражения костной ткани могут появляться в любом месте.

Обычно ХНО диагностируют только в результате исключения других патологических процессов (доброкачественных, злокачественных опухолей, переломов, отмирания костной ткани и т.д.). Наиболее безопасное лечение данного заболевания — применение нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAID). Эффект также наблюдается при использовании ослабляющих заболевание противоревматических препаратов (DMARD) в острых проявлениях болезни. Кроме того, такие вещества как бифосфонаты позволяют предотвратить потерю костной массы.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *